第50章谁能拿下第一？

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    心内科二病区的查房队伍沿走廊往里走。
    林建东背着手走在最前面。
    队伍里，陈越站在陆仁左侧，刘雅琪则是跟在两人身后。
    比起第一天查房时的紧绷局促，今天陈越腰挺得很直，眼神也稳了不少。
    这几天，他每晚熬到两点，把心内科常见疾病的诊疗指南、用药规范，还有鉴别要点翻了无数遍。
    第一站，查19床支架术后病人。
    林建东听完心肺，掀开穿刺点敷料看了一眼，转头看向陈越：
    “这个病人合并慢性肾功能不全，造影剂肾病的高危因素有哪些？还有，预防措施说三条。”
    陈越稍稍思索了片刻，随后便道：
    “第一，基础肾功能不全，eGFR小于60ml/min；第二，糖尿病、高血压合并靶器官损害；第三，造影剂用量过大、短时间内重复造影，预防的话，术前术后水化，优先选用等渗造影剂，避免联用肾毒性药物。”
    答得条理清晰，三条全中！
    林建东点点头，又追问：“病人昨天尿蛋白弱阳性，术后ACEI类药物是继续用还是停？为什么？”
    “继续用，从小剂量维持。”
    这一次，陈越答得没有半分停顿。
    “造影剂肾病的核心是肾灌注不足，ACEI虽然会影响肾小球滤过压，但这个病人基础肾功能尚可，停用反而会影响血压控制和心肌重构获益，只要术后监测肌酐，升高不超过30%就不用停。”
    这话刚说完，旁边两个打分的主治医生张磊和王佳都有些诧异。
    这个问题不算基础，涉及到用药权衡，很多住院医都容易一刀切，看到肾功能不全就直接停药。
    陈越居然能说出利弊权衡，这显然是下了不少功夫的。
    林建东微微点头：“回答得还行，走吧，去下一个病房。”
    陈越悄悄松了口气，一直萦绕在心头的紧张感散了些。
    ……
    第二站，查到18床的心衰病人。
    林建东看向刘雅琪：“你说，急性左心衰发作，首选的利尿剂是什么？剂量怎么定？”
    刘雅琪心里一松，这个她背过。
    “首选呋塞米静脉推注，常规剂量20-40mg，根据尿量和水肿情况调整，如果平时口服利尿剂耐受好，可以加倍剂量。”
    “那利尿剂抵抗怎么办？”林建东紧跟着追问。
    刘雅琪脸上的轻松瞬间僵住。
    她张了张嘴，脑子里闪过几个模糊的概念，却串不起来：
    “利尿剂抵抗…就是加大剂量？或者…换别的利尿剂？”
    她越说声音越小，到最后几乎没了声。
    林建东皱了皱眉，刚要开口，旁边陈越低声补了一句：“可以联合噻嗪类利尿剂，或者加用小剂量多巴胺改善肾灌注，同时排查有没有容量不足、低钠血症的诱因。”
    虽然他的声音不大，但是林建东刚好可以听见。
    林建东瞥了陈越一眼，随后转头对刘雅琪说：“记住了，心衰病人出现利尿剂抵抗，先找原因，再考虑联合用药，不是一味加量。”
    “知道了主任。”刘雅琪低头应了一声，神色有些沮丧。
    她这三天恶补了常见病的基础诊疗。
    可深层的并发症处理还是没覆盖到，跟陈越和陆仁一比，差距立刻就显出来了。
    毕竟她只是本科，知识储备和学习效率，终究还是差了博士一截。
    ……
    第三站，查到7床扩心病合并肺部感染的病人时，林建东点了陆仁。
    “这个病人BNP两千多，下肢水肿不重，但是活动后气短明显，下一步怎么优化治疗？”
    陆仁还是和之前一样，稍稍思索过后，就开口了：
    “第一，目前利尿剂剂量不大，水肿减轻但BNP仍高，考虑存在容量负荷隐性升高，今天呋塞米加至40mg，监测体重和出入量。”
    “第二，培哚普利已经用上，美托洛尔从小剂量滴定，下周加到目标剂量。”
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    “第三，肺部感染控制后，评估ICD植入指征，预防猝死。”
    陆仁回答得很全面，从药物调整到远期风险预防都覆盖到了，没有多余的废话。
    林建东点点头，没再继续追问，转身往外走。
    周围的人也没什么特别反应。
    毕竟，陆仁答上来太正常了，要是答不上来才奇怪。
    反倒是陈越今天的突飞猛进，更让大家觉得新鲜。
    一路查完十二个重病人，林建东的问题从基础用药到合并症处理，再到诊疗陷阱，层层递进。
    陈越接了七个问题，只卡在一个难度中等的问题上，其

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